轉自第一財經，原標題《醫改大討論：以藥養醫路盡》
“中國的醫療問題很大了，以藥養醫造成了各種各樣的問題，這損害了患者的利益，最終也損害了醫生的利益。”上海冬雷腦科醫院院長宋冬雷對第一財經記者表示。
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醫療體系的改革，總體來說落后于其他領域。中國醫療體系里長期存在以藥養醫的情況，現在正在發生改變。
各地醫療機構收入逐步與藥品使用量斷開，醫藥回扣等突出問題正在受到遏制。醫療體系改革，需要有破有立。近期第一財經采訪了宋冬雷、張強醫生創始人張強、北京至瑾律師事務所的主任律師李岑巖等多位專業人士，探討了一個陽光、可持續的醫療體系如何構建。
攝影 任玉明醫藥分離
公立醫療機構是我國最大的醫藥和器械終端市場，因此也是藥械生產經營企業之間競爭的主戰場。
醫療機構的以藥養醫，有明暗兩條路徑。
明路是，此前醫院被允許藥品加成之后出售給患者，如今這條線已經被斬斷。現有政策環境下，我國公立醫療機構作為實際上的藥械采購主體，其藥械采購價格由相關政府部門以集中帶量采購或掛網采購的方式確定，零差率銷售。
醫和藥分家，這在發達經濟體也是常態。
“以藥養醫的副作用太大了，而且國外醫藥都是分開的，醫院是不能賣藥的，藥是到外面去買的。”宋冬雷對第一財經記者說。
以藥養醫的暗路，是醫療和器械企業給予醫生、院長等的紅包或者回扣。
“藥械生產經營企業在公立醫療機構藥械銷售市場，不能以降價讓利的方式開展競爭。”一位研究藥品招標政策的人士對記者表示，部分企業就轉而以“開展固定價格下的回扣讓利的競爭”。
據李岑巖對第一財經記者介紹，近期跟她進行合規咨詢的醫藥企業越來越多了。這些企業向律師咨詢的合規問題是全方位的，“第一個是企業治理如何合規，第二個是市場推廣如何合規，然后是學術營銷如何合規，方方面面的都有。”李岑巖表示，在這輪咨詢當中，國企、央企、民營企業都動起來了。
從事前監管來看，企業和醫生的交流應該透明化。具體而言，李岑巖說，一是要求醫生與企業間的活動及金錢來往有一套完整的登記機制，二是院方暢通醫藥代表正規進院路徑并以開放的心態歡迎以科研和學術交流為目的會議和科研項目，以從機制上降低醫生和企業私下接觸的可能性。
合規體系的搭建不可能一蹴而就。
“我覺得怎么著也得建三個月，然后持續運行半年、一年的時候，能夠有一個比較好的效果。”李岑巖說，從藥企到流通企業，再到醫院，各自板塊管好各自這一段，最終全鏈條都可以做好。
陽光化
各地醞釀推進的薪酬體系改革，有望把醫院核心管理層的薪資攤到陽光地帶。最近推出政策的是河北和安徽兩地。
河北政府在6月初發布《河北省人民政府辦公廳印發關于進一步完善醫療衛生服務體系實施方案的通知》，其中提到在2023年底，全部省直公立醫院、50%的市級公立醫院、50%的縣（市、區）至少1家縣級公立醫院落實黨委書記、院長年薪制，年薪由同級財政負擔。
同在6月，《安徽省深化公立醫院薪酬制度改革實施方案》發布，提出積極穩妥推進公立醫院主要負責人年薪制，年薪由基本年薪、績效年薪構成，原則上為本院職工平均薪酬水平的2—4倍。
福建省三明市在十年前開始推進年薪制，該市不再區分醫院等級，全部按醫務人員職稱核定基本年薪。國家衛健委稱其一系列的改革舉措“為全國醫改樹立了榜樣”。
國家衛生健康委、發改委、財政部、人力資源社會保障部、國家醫保局、國家藥監局近期聯合印發《深化醫藥衛生體制改革2023年下半年重點工作任務》，其中涉及醫療服務價格改革，以及深化人事薪酬制度改革等方面。
“三明模式，對公立體制改革有一定的指導意義。”張強對第一財經表示。國內醫療體系的效率是高的，比如患者不用等很長時間，這是制度的優越性。同時，另外一面就是醫生的收入不透明，不公開。“三明改革后，醫生的陽光收入比原來要高出不少了，他拿的踏實。可能灰色收入少一點。但是，這種‘踏實’也是很重要的。”
“醫療行業也要有一個合理的、陽光的、符合勞動價值的薪資，要配合上去。”宋冬雷表示：“醫院要養活自己，不讓它以藥養醫，那就要兩個方案，一個財政來打包兜底，這其實有點難度；還有合理調整醫療收費價格。”
中國正在進入老齡化社會，總體醫療開支每年有增無減，醫保也承受巨大壓力。高效且普惠的醫療體系，才是時代的需要。這意味著，即便是薪酬制度改革，醫生收入陽光化之后，至少公立醫院的醫生、院長們也不會有過高的薪資。
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發達的民營醫療生態，也會為醫療專家們提供更多人生選擇。目前看來，民營醫療機構承載三甲醫院的醫生們流動的能力還相對有限。
宋冬雷離開華山醫院，創立上海冬雷腦科醫院已經十年時間了。他的感受是“創業搞私立醫院，不是一點點難，各種條條框框還是很多的。我們到目前為止還是得不到跟公立醫院一樣的待遇，所以不要以為主任會開刀就適合創業。”
他現在希望多點執業政策能夠深入地執行下去，這樣的話民營醫療機構才能夠與更多公立醫療體系內的醫生合作，后者也可借此獲得更多的合法收入。
“專家如果能夠出來多點執業，民營醫院的發展更易走上良性的軌道。專家憑本事吃飯，民營醫院也能得到老百姓認可，能夠逐步發展起來。”宋冬雷說：“專家多的醫院一定是做得好的，沒有專家的醫院一般比較困難，舉步維艱。”
國家曾經出臺關于多點執業的政策，但現在多點執業對于許多醫院和醫生來說只具有理論可行性，現實中遇到了很大的瓶頸。
“絕大多數的醫院都是把醫生多點執業管得很緊的。有些地方是絕對不允許的，誰敢出去做多點執業被發現了，就開除你。”宋冬雷表示：“醫生不敢出去了，民營醫院就不能發展，醫療市場也就活躍不起來。”
在張強看來，政策上在推動社會辦醫，但“每個地方的執行還是有點不一樣”。
對于醫生來說，參與投資級別動輒上億的醫院建設并不常見，而創建一家診所的投資則小得多。在2015年出臺的《關于促進社會辦醫加快發展的若干政策措施》就已經提出，在符合規劃總量和結構的前提下，取消對社會辦醫療機構的具體數量和地點限制。
張強表示，現實中診所的審批還存在隱形的玻璃門。一些新的產業業態也應該得到鼓勵。“舉個例子，日間手術中心在世界各地已經遍地開花了，但是我們國家還沒有。這個業態是不是要去探索，要不要去監管，去制定標準鼓勵發展？這里還有很多事情要做。”
民營醫療機構的創始人們自負盈虧，他們比公立醫院的管理層更用心呵護來之不易的聲譽和品牌。據張強對第一財經表示，“所有員工進來，我們就企業文化都要講清楚，因為企業的品牌不能隨便因為某個員工而倒掉”，張強醫生集團制定了不能碰觸的“18條軍規，只要碰就無條件開除。”
私立醫療機構，提供的薪資并不一定比公立機構高多少。張強醫生集團沒有接入醫保系統，“我們是做自費市場，所以定價是自主的，醫生的勞動薪酬體系是我們自己設計的。因為它是市場化，你收入低也沒什么話好講。病人如果不認可你這個醫生，收入肯定低。”
宋冬雷認為，“醫生的勞動生產力是被壓制的，并沒有以市場化方式釋放出來。”
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